Das Prinzip der Kostenerstattung ermöglicht es den Versicherten, die Kosten für medizinische Leistungen zunächst selbst zu tragen und sich diese später von ihrer Krankenversicherung erstatten zu lassen. Vorteile dieses Verfahrens sind die direkte Abrechnung zwischen Patient und Leistungserbringer, die Förderung der Kostentransparenz im Gesundheitswesen, aber auch die Notwendigkeit der Vorfinanzierung durch den Versicherten.
Es ist in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) weniger verbreitet, wird aber insbesondere in der privaten Krankenversicherung (PKV) genutzt und bietet unter bestimmten Voraussetzungen auch in der GKV flexible Möglichkeiten.
Im Folgenden werden die verschiedenen Facetten und Vergleiche des Kostenerstattungsprinzips beleuchtet, um seine Rolle und Auswirkungen im deutschen Gesundheitssystem umfassend zu verstehen.
Wie funktioniert das Kostenerstattungsprinzip?
Das Kostenerstattungsprinzip bezeichnet ein Verfahren, bei dem Personen medizinische Behandlungskosten zunächst selbst tragen und von ihrer privaten Krankenversicherung erstattet bekommen.
Bei diesem System zahlt der Patient die Rechnung des Arztes direkt und reicht sie anschließend bei seiner Krankenversicherung ein, die ihm den Betrag – abzüglich einer Selbstbeteiligung – erstattet. Dieses Prinzip gilt für ambulante Behandlungen sowie für Heil- und Hilfsmittel. Im Falle eines stationären Aufenthaltes werden die Kosten von der Krankenkasse direkt mit dem Krankenhaus abgerechnet, da sonst die finanzielle Belastung für die Patientin oder den Patienten zu hoch wäre.
Wenn die Versicherung eine Beitragsrückerstattung bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen anbietet, kann das Sammeln von Rechnungen vorteilhaft sein.
Sachleistungsprinzip vs. Kostenerstattungsprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung
Das Sachleistungsprinzip und das Kostenerstattungsprinzip sind zwei grundlegende Abrechnungsverfahren in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Beim Sachleistungsprinzip erhalten die Versicherten medizinische Leistungen direkt gegen Vorlage ihrer Versichertenkarte, ohne dass eine direkte Bezahlung zwischen Patient und Arzt erfolgt. Die Abrechnung erfolgt über die Kassenärztliche Vereinigung, die die Kosten mit der Krankenkasse abrechnet.
Diesem Prinzip liegt das in § 12 Fünftes Sozialgesetzbuch definierte Wirtschaftlichkeits- und Notwendigkeitsprinzip zugrunde. Im Gegensatz dazu steht das in der GKV weniger verbreitete Kostenerstattungsprinzip, bei dem der Versicherte die Kosten für medizinische Leistungen zunächst selbst trägt und später von seiner Krankenkasse erstattet bekommt.
Dieses Verfahren wird häufiger in der privaten Krankenversicherung (PKV) angewandt, ist aber unter bestimmten Voraussetzungen auch in der GKV möglich.
Flexibilität mit zusätzlichen Kosten und Verwaltungsaufwand in der GKV
Das Kostenerstattungsprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ermöglicht es den Mitgliedern, Behandlungen wie Privatpatienten abzurechnen. Wählt ein Versicherter dieses Prinzip, bezahlt er zunächst die Arztrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und reicht sie bei seiner Krankenkasse ein, die einen festgelegten Anteil erstattet.
Diese Option bietet den Versicherten mehr Flexibilität, z. B. durch die Inanspruchnahme von Privatsprechstunden, bedeutet aber auch, dass sie in Vorleistung treten und nur den Betrag erstattet bekommen, den die Krankenkasse nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) übernimmt. Die Kostendifferenz zwischen GOÄ und EBM trägt der Versicherte selbst. Zusätzlich zu den Kosten für die Behandlung fallen gesetzlich festgelegte Zuzahlungen an, die auch im Rahmen des Prinzips der Kostenerstattung zu leisten sind.
Obwohl das Verfahren Vorteile bietet, müssen die Versicherten mit eventuell höheren Kosten und zusätzlichem Verwaltungsaufwand rechnen, da die Krankenkasse bis zu fünf Prozent des Erstattungsbetrages für Verwaltungskosten einbehält.
Finanzielle Risiken und Hürden bei schweren Erkrankungen
Insbesondere bei langwierigen oder schweren Erkrankungen birgt das Kostenerstattungsprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erhebliche Risiken. Dieses Prinzip verlangt, dass GKV-Mitglieder Arztkosten zunächst selbst tragen und später von ihrer Krankenkasse zurückerhalten.
Das Risiko besteht in der möglichen Differenz zwischen den tatsächlichen Arztkosten und dem von der GKV erstatteten Betrag. Insbesondere bei chronischen Erkrankungen kann diese Kostendifferenz zu einer finanziellen Belastung für die Versicherten werden. Eine wichtige Absicherung bietet die Regelung der Genehmigung aus dem Jahr 2013, die besagt, dass ein Antrag auf Kostenerstattung automatisch als genehmigt gilt, wenn die Krankenkasse nicht innerhalb von drei Wochen bzw. fünf Wochen bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung über den Antrag entscheidet.
Dies soll das Verfahren für die Versicherten erleichtern und beschleunigen. Dennoch bleibt die Vorfinanzierung der Behandlungskosten eine Hürde, die insbesondere ohne zusätzliche private Absicherung oder Beihilfeanspruch riskant sein kann.
Abrechnungsunterschiede im Überblick
Der wesentliche Unterschied zwischen dem Sachleistungsprinzip und dem Kostenerstattungsprinzip liegt in der Art der Abrechnung und der Kostenübernahme durch die Krankenversicherung. Beim Sachleistungsprinzip, das für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) typisch ist, rechnen die Leistungserbringer wie Ärzte oder Krankenhäuser direkt mit den Krankenkassen bzw. den Kassenärztlichen Vereinigungen ab.
Die Versicherten erhalten die medizinischen Leistungen direkt und müssen sich nicht um die Bezahlung kümmern, wodurch sie weniger Einblick in die tatsächlichen Kosten ihrer Behandlung haben. Das in der privaten Krankenversicherung (PKV) häufig angewandte Kostenerstattungsprinzip sieht dagegen vor, dass der Versicherte in Vorleistung tritt und die Kosten später von der Krankenversicherung erstattet bekommt.
Dies führt zwar zu einer größeren Transparenz der Gesundheitskosten, bringt aber auch die Notwendigkeit mit sich, zunächst selbst in finanzielle Vorleistung zu treten.
Besondere Kostenerstattungsregelung für Beamte
Für Beamte, die überwiegend privat versichert sind, gilt eine Sonderregelung im Krankenversicherungssystem. Kennzeichnend für die Kostenerstattung bei Beamtinnen und Beamten ist eine einzigartige Zweiteilung, nämlich die anteilige Kostenübernahme durch die private Krankenversicherung (PKV) und den Dienstherrn (Beihilfestelle).
Die Einreichung der Rechnungen bei der PKV erfolgt ähnlich wie bei anderen Berufsgruppen: Nach Erhalt der Rechnung wird diese zur Erstattung eingereicht. Beamte haben jedoch zusätzlich den Vorteil, dass ein Teil der Kosten auch von der Beihilfe übernommen wird. Die Beihilfe wurde speziell für Beamte entwickelt, um deren Gesundheitsvorsorge zu unterstützen.